篇一：慢病综合防控示范区工作制度
天津市河西区人民政府关于印发《河西区建设天津市慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案》的通知
文章属性
【制定机关】天津市河西区人民政府
【公布日期】2017.05.16?
【字
号】
【施行日期】2017.05.16?
【效力等级】地方规范性文件
【时效性】现行有效
【主题分类】传染病防控
正文
河西区人民政府关于印发《河西区建设天津市慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案》的通知
各有关单位：
为做好我区天津市慢性非传染性疾病综合防控示范区建设工作，确保圆满完成各项建设任务，提升我区慢性非传染性疾病综合防控工作水平，经区政府同意，现将《河西区建设天津市慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案》印发给你们，望认真遵照执行。
2017年5月16日
河西区建设天津市慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案
为贯彻落实国家有关方针政策，进一步落实国家卫计委《国家卫生计生委办公厅关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（国卫办疾控发〔2016〕44号）、《市卫生计生委关于做好2017年度天津市慢性病综合防控示范
区建设工作的通知》（津卫疾控[2017]30号）的文件要求，提高河西区居民健康素质，改善全民健康状况，决定开展天津市慢性非传染性疾病综合防控示范区建设工作，结合我区实际情况，制定本方案。
一、指导思想
按照“预防为主”的原则，以开展综合干预人群不健康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病等为突破口，建立有效、可行、规范的综合干预模式，建立慢性病综合防控长效机制，全面提高公众的健康素质和生活质量。
二、工作目标
建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防控队伍建设。提高专业人员技术水平和服务能力。通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担。
三、工作内容
（一）政策完善
1.发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。成立由河西区慢性病综合防控示范区建设工作领导小组，明确相关部门慢性病防控职责，建立完善的信息反馈沟通制度和工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导；将慢性病综合防控工作纳入经济社会发展规划，并融入各部门政策规章制度；有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危害因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。
2.保障慢性病防控工作经费。将慢性病综合防控工作经费纳入区财政年度预算、决算管理；区政府按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用；保障区疾病预防控制中心的慢性病防控工作经费。
3.建立有效的绩效管理及评价机制。将示范区建设实施方案相关工作纳入各相
关部门年度目标管理，并进行绩效考核，落实问责制。
（二）环境支持
1.开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设，数量逐年增加；开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设，数量逐年增加；开展“三减三健”（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。
2.为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。社区设立自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等；社区卫生服务中心设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。
3.开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。社区建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积；公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放；机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动；实施青少年体育活动促进计划；提高经常参加体育锻炼人口比例。
4.开展烟草控制，降低人群吸烟率。辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识；禁止烟草广告；建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校；辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务；降低辖区15岁以上成年人吸烟率。
（三）体系整合
1.建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制；建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。
2.加强慢性病防控队伍建设。区疾病预防控制中心按职能有独立的慢性病防控科室，配备专职人员；区二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫
生职责；基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。
（四）健康教育与健康促进
1.通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能；开展社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围；各社区设有健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能；开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。
2.提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。通过慢性病综合防控工作政策措施的落实，提高居民重点慢性病核心知识知晓率；提高居民健康素养水平。
3.发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。辖区开展群众性健身运动；每年至少开展1次多部门组织的集体性健身活动；鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。
（五）慢性病全程管理
1.规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导；应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。
2.建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务；推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务；提高18岁以上人群高血压、糖尿病防控知识的知晓率；提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率；提高管理人群高血压、糖尿病患病的控制率。
3.在重点人群中开展口腔疾病防治。社区协同开展健康口腔活动，实施儿童窝沟封闭，控制12岁儿童患龋率。
4.完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通；应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。
5.中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。辖区各社区卫生服务中心有中医综合服务区；开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。
6.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障；基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品。
7.动员社会力量参与慢性病综合防控工作，促进医养结合。政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务；促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。
（六）监测评估
1.开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病的基本状况、影响因素和疾病负担；慢性病监测数据互联互通。
2.开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。辖区每5年开展一次慢性病防控社会因素调查；区政府发布人群慢性病防控有关健康信息。
（七）创新引领
倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合；总结有创新、有特色案例。
四、工作步骤
（一）动员部署阶段：2017年2月-5月
成立河西区建设慢性病防控示范区工作领导组，下设办公室制定创建示范区工作方案，印发相关资料，召开专门会议，动员部署各项工作任务，制定具体创建工作规划。
（二）实施建设阶段：2017年6月-10月
各有关职能部门按照《慢性病综合示范区建设指标体系及任务分解》，落实建设慢性病综合防控示范区各项工作任务，完成档案资料整理汇总工作，全面提升慢病防治建设水平。
（三）自查迎检阶段：2017年10月-12月
由河西区慢性病综合防控示范区建设工作领导小组办公室牵头，各成员单位组成督导组，对各部门工作进度进行跟踪检查，对检查中发现的问题及时督促整改，迎接天津市的评审验收。
五、具体要求
（一）切实加强领导
成立慢性病综合防控示范区建设工作领导小组，建立多部门合作机制。政府分管领导任组长，发展改革、财政、卫生、社会保障、宣传、教育、民政、体育、文化等相关部门分管负责人为成员。领导小组下设办公室，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。成立由相关领域专家组成的技术指导专家组，负责技术指导和决策咨询。区卫生计生委在示范区领导小组的领导下，在市卫生计生委的支持下，履行相关职责。建立一套完整的工作机制，将全区各方面资源整合。全区上下形成政府主导、各部门协调配合、齐抓共管的工作模式。
（二）明确工作职责
各职能部门要结合实施方案的内容制定慢性病防控相关措施，按照创建单位工作职责的要求，明确分工，落实责任，并加强部门间的协调与配合，共同推进创建工作圆满完成。建立部门间工作联络员制度，联络员负责收集、整理、报送相关资料，协调、解决具体工作问题。
（三）严格创建标准
区领导小组办公室要严格按照示范区创建考核标准指导各部门开展相关工作，各部门要按照创建目标任务分解表的要求按时、按质、按量完成相关工作，并报送相关资料（包括方案、计划、文件、简报信息、会议纪要、统计数据表、图片等）。
（四）落实经费保障
示范区工作纳入政府的议事日程，列入政府工作的任务。慢性病防控工作经费纳入财政预算，安排专项经费。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。
附件：1.河西区慢性病综合防控示范区建设工作领导小组
2.慢性病综合示范区建设指标体系及任务分解
附件1河西区慢性病综合防控示范区建设工作领导小组
组
长：李丽君
副区长
副组长：洪
波
区政府办副主任
张秀荣
区卫计委主任
成
员：徐
刚
区委宣传部副部长
王国辉
区发改委副主任
王
强
区教育局副处级调研员
宗泽兵
区老龄办主任
房
磊
区财政局副局长
狄国宏
区人力社保局副局长
贾国柱
王春娜
娄越光
张
伟
孙建平
秦学立
周
娟
郭庆利
吴
蔚
郭晓华
晏
雁
杨亚军
牛
琳
李旭生
钟
友
葛
明
田顾民
马守筠
张志坚
区市容园委副处级调研员
区卫计委卫生应急办主任
区体育局副局长
区综合执法局副局长
公安河西分局政委
区市场监管局副局长
大营门街道办事处副主任
桃园街道办事处副主任
下瓦房街道办事处副主任
马场街道办事处副主任
越秀路街道办事处副主任
挂甲寺街道办事处副主任
尖山街道办事处副主任
天塔街道办事处副主任
友谊路街道办事处副主任
梅江街道办事处副主任
陈塘庄街道办事处副主任
东海街道办事处副主任
柳林街道办事处武装部部长
领导小组的职责是：协调推动我区创建国家慢性病综合防控示范区有关工作，开展督导检查和考核评估等。根据需要，定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。
领导小组下设办公室，负责日常工作。办公室设在区卫计生委，办公室主任由张秀荣兼任。
附件2国家慢性病综合防控示范区建设指标体系（试行）
指指标标内容
分类
*1.辖区（一）政府成立示
发挥政范区建设领一、政策完善（45府主导导小组，明作用，确部门职建立多责，建立完部门协善的信息反分）
作联动馈沟通制机制。度。
（25际工作需要及时召开联分。
（4）根据实上领导小组工作会议，2（3）每年召开1次及以作办公室，2分。
10场询问。
委
（2）设立示范区建设工
资料，现区卫计各部门职责，4分。
查阅政府办
区主要领导任组长，明确区建设领导小组，政府
（1）成立辖区示范求
分值
指标要
赋分标准
权重
办法
任部门
评价
责
分）
络员会议，2分。
*2.辖区
（1）慢性病防控工政府将慢性病防控工作作纳入政府社会经济发展规划，3分。
区
查阅政府办
5纳入当地政（2）政府制定慢性病综资料。
区卫计府经济社会发展规划。
合防控示范区建设实施方案，2分。
随机
3.慢性抽查5个病防控融入部门年度各部门政策工作计划规章制度，的政策相有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、部门该政疾病管理相策的知晓关的政策规与落实情章制度。
况。
抽查5个部门制定关内容的落实相关健康政策情体现和落况。
（1）凡制定实情况；并落实，每个部门得15抽查2个分，满分5分。
部门员（2）制定但没有落实，工，简单每个部门得0.5分。
问询对本控示范区建设工作领导小组各成员单位
综合防慢性病
区委
（1）每年组织2次由5个及以上部门参与
4.示范的联合督导，每次得1区建设领导分；低于5个部门参与小组建立工得0.5分。
（2）作督导制度，开展示部门合作建立的信息沟范区建设的通共享、激励问责、质多部门联合量控制等3个基本运行督导。
机制情况，每个机制分值为1分。
1.慢性
（1）慢性病防控工病防控工作作经费纳入政府预算、（二）保障慢性病防控经费。（10经费纳入政府年度预算、决算管理。
2.辖区
（1）辖区提供示范政府按规区建设专项工作经费，3划、计划提
查阅资料。
区随机抽取1-2个参与合作部慢性病综合防控示范区建设工作领导小组各成员单位
联合督导内容主要包括
5门的职能科室负责人，询问3项基本机制的落实情况。
区
查阅财政局
决算管理，各1分。
3资料。
区卫计（2）经费预算执行率委
100%，1分。
区
查阅财政局
分。
（2）慢性病
5资料。
区卫计防控经费专项管理，确委
保专款专用，2分。
分）
供示范区建设专项工作经费，专款
专用。
慢性病防控工作经
3.保障费占疾控机构业务总经疾控机构的费的比例＞10%，2慢性病防控分；10%，1分；10%以工作经费。
下不得分。
（1）辖区政府将示
1.辖区政府将示范区建设实施
*（三）建立有效的绩效管理及评价机制。（12.辖区政府将示范
（1）抽取4个相关区建设实施部门职能科室，询问相
查阅关职责知晓与执行情
8资料，现作纳入各部门绩效考核，落实问责制。
况。部门履职合格的覆场询问。
盖率达100%，8分。按完成比例赋分。
工作领导小组各成员区建设控示范范区建设工作纳入各相
查阅关部门年度目标管理，相关部门纳入绩效考核目标工控示范的年度计方案相关工作，2分。
（2）
2区建设划和年终作纳入各相抽查5个部门执行情工作领评价的相关部门年度况，发现2个及以上部导小组关资料。
目标管理。
门没纳入目标管理和绩各成员效考核者不得分。
单位
区慢性病综合防综合防
区慢性病委
查阅财政局
2资料。
区卫计
区分）
方案相关工
单位
（1）开展健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的30%以上，2分；20-30%，1分；20%以下不得分。
*
（一）开展全民健康
生活方二、式行环境支持建全方（50位健康分）
支持性环境。（20分）
1.开展店）每类不少于5个，健康家庭、每类2分；每少1个扣社区、单0.5分。
（3）现位、学校、场评估发现每类中有18名单,现场各街道个不达标，该类不得分。
（4）复审：数量逐年增健康社区覆盖率逐年增加。
加5%或达到40%以上，2分。健康单位、学校、食堂/酒店每年增加2个或每类达到10个以上，每类2分，每年增加未达到要求者该类不得分。
2.开展
（1）健康主题公
查看
区个。
委
随机抽查办事处
每类1区卫计酒店建设，性环境的监管局
健康支持区市场
查看教育局
（2）健康单位、学校、餐饮（食堂、餐厅/酒
区动，构食堂、餐厅/
健康主题公园、步道、小屋、健康园、步道、小屋、一条街等，每建设1类，1分，满分4分。
健康支持性环境的市容园林委
名单,现场各街道随机抽查每类1个。
办事处
区卫计委
一条街等健（2）现场评估发现1个康支持性环不达标，该类不得分。
境建设，数（3）复审：健康步道、量逐年增加。
小屋等数量逐年有增加或每类建设数量达到3个，每类2分，满分4分，未达到要求者该类不得分。
*（1）开展全民健康生活方式的“三减三健”专项行动、每开展
3.开展一项得1分，满分6“三减三分。
（2）食盐与健”（减盐食用油的摄入量低于本减油减糖、健康口腔、分。
（3）复审：健康体重、开展全民健康生活方式健康骨骼）的“三减三健”专项行专项行动。
动、每开展一项得1分，满分6分。食盐与食用油的摄入量5年下
查阅
区社会因素卫计委
各街道和相关资办事处
料。
省平均水平3%以上,各18调查报告
降10%或低于全国平均水平3%以上，各1分，未达到要求者不得分。
（1）设立自助式健
1.社区康检测点的社区覆盖率设立自助式不低于30%，5分；覆盖健康检测率20-30%，3分；20%以
（二）为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。（1（1）设置健康检测
2.社区点的机构覆盖率＞80%，卫生服务中2分；70-80%，1分；心和乡镇卫70%以下不得分。
生院设置自
区卫计委
机构免费查看医疗
现场点，检测内康检测点
各名单,现场下不得分。
（2）
5街道办容包括身随机抽查复审：自助式健康监测事处
高、体重、健康社点逐年增加5%或达到腰围、血压区、单位40%，5分，未达到要求等。
各1家。
者不得分。
自助式健
查看健康检测（2）提供个性化健康指
5分）
助式健康检点的设置导的机构比例＞50%，3测点，并提及健康指分；40-50%，2分；30-供个体化健导的记40%，1分；30%以下不康指导。
录。
得分。
查阅
2（三）建设15分钟健身圈的覆盖率＞90%，资料，现
*1.社区
（1）社区15分钟
区体育局
开展全民健身运动，普及公共体育设施，健身圈，居1分；70-90%，0.5分；民健身设施完好，提高人均体育场70%以下不得分。
（2）设备完好100%，0.5分；其余0分。
场随机抽查居委会或村委会。
地面积。
（3）人均体育场地面积达2平米，0.5分。
提高经
*2.公共常参加体育锻炼人口比例。（1（1）公共体育场体育场地、地、设施免费或低收费有条件的企开放比例100%，1分；事业、学校其余0分。
（2）
2走访辖区的体育场地有条件的单位免费或低免费或低收收费开放比例≥30%，1分；30%以下不得分。
民开放。
3.机
（1）开展工间健身关、企事业活动单位覆盖率≥80%，单位开展工1分；80%以下不得分。
间健身活（2）每年机关、企事业
2资料，现动，组织符单位组织开展至少1次合单位特点健身竞赛活动，1分；的健身和竞未开展不得分。
赛活动。
*4.实施
中、小学生每天锻
查阅
区场评估。
体育局
查阅
区开放情况。居民了解体育局
场评估，区资料，现
查阅分）
费向社区居
青少年体育炼1小时的比例达到资料。
体育局
区教育局
查阅
区体育局
活动促进计100%，2分；80-100%，划。
5.提高经常参加体育锻炼人口比例。
1分；80%以下不得分。
经常参加体育锻炼人口比例≥40%,2体育部门
2分；
35-40%，1分；相关资35%以下不得分。
料。
区卫计委
区教育
（四）
*1.辖区开展烟室内公共场
辖区100%的室内公草控所、工作场制，降所和公共交禁止吸烟警语和标识，33随机抽低人群通工具设置吸烟禁止吸烟警率。语和标识。
（10分）
局
区民政局
区体育局
95%以下不得分。
区文化分；95%-100%,1分；查。
执法局
区综合共场所和工作场所设置
现场西分局
公安河社保局
局
区人力
（1）辖区有禁止烟草广告的政策文件，0.52.禁止分。
（2）辖区未
1资料，现烟草广告。
发现烟草广告，0.5分。
区慢性病
*3.建设
（1）覆盖率均达无烟党政机100%，2分；低于100%关、无烟医不得分。
（2）抽
2随机抽疗卫生计生查发现1个单位不合机构、无烟格，不得分。
学校。
各成员单位
(1)开展简短戒烟服
4.辖区务培训的医疗机构覆盖各级医疗机率≥80%，1分；80%以构开展简短下不得分。
(2)提戒烟服务培供简短戒烟服务的医疗
2机构提供训，二级及机构覆盖率100%，1以上医疗机分；100%以下不得分。
构提供简短医疗机构包括辖区所在戒烟服务。
一、二、三级医疗机构况。
服务的情简短戒烟卫计委
抽查医疗
区资料,现场
查阅导小组查。
工作领区建设
现场控示范综合防场评估。
管局
市场监
查阅
区
和妇幼保健院。
(1)15岁以上成人
5.降低吸烟率低于25%，2分。
辖区15岁以(2)复审：15岁以上成上成年人吸人吸烟率逐年下降，5查阅中国慢性
区卫计委
各街道办事处
病与营养
2监测、社会因素调查报告。
烟率。
年降低10%；5年降低未达到10%不得分。
*1.建立
（1）辖区卫生计生（一）建立防治结合、分
三、体系整合（30工协作、优势互补、上下联动
2.建立部门负责督导慢性病防完善信息共控服务体系的有效运享、互联互行，2分。
（2）通等的工作机制，推进务体系的运行、质控、慢性病防、绩效评价机制，3分。
治、管的整（3）疾控、医院对基层合。
医疗卫生机构进行的技完善慢性病防控服务体行政部门制订实施慢性病防控服务体系建设的查阅
区系和分工明方案，4分。
8资料。
卫计委
确、上下联（2）明确专业公共卫生动的工作机制。
机构、医院和基层医疗卫生机构职责，4分。
（1）卫生计生行政
查看相关的制度及信息平台,查看
区建立完善慢性病防控服
7防、治、卫计委
管的情况，查阅相关的文件以及考分）
的慢性病综合防治体系。（15分）
术指导和对口支援，建立有效的合作关系，2分。
（1）疾病预防控制机构有独立的慢性病防
*1.辖区控科室，2分。
疾病预防控（2）专职人员占本机构制机构按职核兑现情况。
（二）加强慢性病防控队伍建设。（15分）
查阅
区能有独立的5≥10%，2分；5-10%，1资料。
卫计委
慢性病防控分；低于5%不得分。
科室，配备（3）每年接受上级专业专职人员。
培训不少于2次，1分。
（1）二级以上医院有承担疾病预防控制工
2.二级作的部门，2分。
以上医院配（2）二级以上医院有专备公共卫生职的公共卫生人员承担专业人员，慢性病防控工作，2履行相应的分。
（3）二级以公共卫生职上医院每年组织对辖区责。
基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次，1查阅
区
5资料。
卫计委
专业人员总数的比例
分。
（1）基层医疗机构设有单独的科室负责慢性病防控工作，1分。
3.基层（2）基层医疗机构有专医疗卫生机职的公共卫生人员承担构加强公共慢性病防控工作，2卫生服务能力建设，承担所在区域训不少于4次，1分。
慢性病防控（4）基层医疗机构每年工作。
组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次，1分。
四、健康教育与健康促进（2*1.广泛（一）通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健开展健康教联网等新媒体广泛开展育，定期传播慢性病防治和健康素分、1次得1分、2次及养知识和技以上得2分。
能。
2.开展社会性大型
辖区每年至少开展
查阅
区
24次健康主题日大型宣资料。
卫计委
委
查阅
2育，每月小于1次不得资料。
慢性病防治和健康教委宣传部
区卫计
查阅
区分。
（3）基层医
5资料。
卫计委
疗机构每年接受上级培
利用传统媒体和互
区分）
康教
育。（10健康日活动，扩大传传活动，应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙分）
播慢性病防治和慢病健康素养知识日、世界脑卒中日等，2和技能的范分。
大型活动是指围。
参与人数超过300人(含分会场)。
（1）健康教育活动室在当地社区的覆盖率达100%，1分。
3.各社
（2）健康宣传栏社区设有健康区覆盖率≥90%，内容至教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能。
（3）社区健康讲座每年≥4次，每次不少于50人，1分。
少2个月更新1次，1分。
查阅资料、现场评估。查阅活动室、健康
区讲座与社卫计委
3区宣传栏各街道的计划或办事处
分布表；抽取2个点现场观察实际执行情况。
4.开展
（1）幼儿园、中小幼儿园、中
查阅
3学校开设健康教育课覆资料、现
区教育局
小学校健康盖率达100%，1分。
场评估。查阅教育计划；查阅即课程表、教材与教参，抽取1个点现场观察实际执行情况。
行为方式教（2）健康教育课包括营育。
养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，每学期以班级为单位，课程≥6学时，2分；低于6学时不得分。
（二）提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。（10分）
1.提高居民重点慢性病核心知识知晓率。
居民重点慢性病核心知识知晓率≥60%，6查阅
区卫计委
各街道办事处
社会因素
6分；50-60%，4分；低调查报于50%不得分。
告。
居民健康素养水平
2.提高居民健康素养水平。
得分。
达到20%，4分；10-
区
查阅卫计委
420%，3分；10%以下不资料。
各街道办事处
（1）有5个及以上
区
1.辖区的群众健身团体，1查阅体育局
开展群众性分。
（2）配有健
2资料。
各街道健身运动。
康指导员和志愿者，1办事处
分。
2.每年会团体至少开展1和群众组织在慢性病健身活动。
防控中的积极作用。
3.鼓励社区慢性病
有自我健康管理小组的社区覆盖率达到
区未开展不得分。
持、企事业单位承担参
查阅
区次多部门组与并积极支持的健身活
2资料。
体育局
织的集体性动，每年≥1次，2分；
定期开展政府支
（三）发挥社患者积极参（8分）
与社区自我健康管理活动。
五、慢性病全程管理（8（一）规范健康体检，开展高危人群筛
查阅卫计委
450%，4分；40-50%，2资料。
各街道分；40%以下不得分。
办事处
1.开展
(1)学生健康体检率学生、老年≥90%，2分；80-90%，人等重点人1分；80%以下不得分。
群和职工定期健康体检和健康指导。
查阅
区教育部门教育局
统计数据区卫计委
(2)65岁及以上老年人
7和基本公健康体检率≥90%，2分；80-90%，1分；80%以下不得分。
共卫生服区人力务项目统社保局
计数据
分）
查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。（22.应用（3）每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%，3分；40-50%，2分；40%以下不得分。
（1）医疗机构首诊测血压率≥90%，2分；低于90%不得分。
（2）开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等等。
分）
推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服
查阅重大慢性病的筛查和早资料，现期诊断，每1项1分，场评估，满分4分。
（3）具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血资料、信检测等4种技术并提供息系统。
抽样调查13医疗机构卫计委
区务管理。
服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的覆盖率≥50%，3分；40-50%，1分；低于40%不得分。
*（4）提高加强个人健康档案与健
康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，2分；高危人群纳入健康管理率≥30%，2分。
（二）建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。（25分）
2.推进家庭医生签约服务，签约团队负责
家庭医生签约服务覆盖率≥本省平均水平
查阅
区提供约定的30%，6分；
25-30%，6省级统计卫计委
基本医疗、3分；15-25%，1分；低公共卫生和健康管理服务。
于15%不得分。
数据。
1.开展
（1）建立分级诊疗制度，2分。
基层首诊、（2）落实并开展高血压双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级与糖尿病基层首诊、双
查阅
区向转诊、急慢分治、上
7资料。
卫计委
下联动的分级诊疗服务，3分。
（3）诊疗服务。
依托信息平台实现分级诊疗，2分。
（1）18岁以上高血压知晓率≥60%，2*3.提高分；40-60%，1分；低18岁以上人于40%不得分。
群高血压、（2）18岁以上糖尿病糖尿病知晓知晓率≥50%，2分；率。
30-50%，1分；低于30%不得分。
（1）35岁以上高血压患者管理率高于全
4.提高省平均水平5%，2分；
查阅国家基本
区群高血压、3%不得分。
（2）
4公共卫生卫计委
糖尿病患者35岁以上糖尿病患者管管理率。
理率高于全省平均水平5%，2分；高于3-5%，1分；低于3%不得分。。
（1）高血压患者血
5.提高压控制率高于全省平均管理人群高水平5%，2分；高于3-血压、糖尿5%，1分；低于3%不得病患者的控分。
（2）糖尿病制率。
患者血糖控制率高于全数据。
服务项目
4公共卫生卫计委
国家基本
区
查阅服务项目数据。
数据。
办事处
4监测报告各街道
查阅卫计委
区35岁以上人高于3-5%，1分；低于
省平均水平5%，2分；高于3-5%，1分；低于3%不得分。。
（1）辖区内实施儿
（三）在重点人群中开展口腔疾病
查阅
区12岁儿童患率低于25%，3分；不达
3（6分）
资料。
卫计委
龋率。
标不得分。
（四）完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共
1.建立（2）专业公共卫生机区域卫生信构、二级及以上医院和息平台，实基层医疗卫生机构之间现公共卫生实现互联互通和信息共服务、诊疗享，3分。
（3）信息互联互实现电子健康档案和电通。
子病历的连续记录和信息共享，3分。
2.应用
应用互联网+、健康
查阅
区10场评估。
资料，现卫计委
查阅
区
（1）建立区域卫生信息平台，4分。
防治。
2.控制
辖区12岁儿童患龋
1.实施童窝沟封闭学校比例儿童窝沟封
查阅卫计委
闭，社区协
31分；低于50%不得分。
资料。
区教育同开展健康（2）社区协同开展健康局
口腔活动。
口腔活动，1分。
≥60%，2分；50-60%，区
享。（15互联网+、健大数据为签约服务的患康大数据提者提供健康管理和诊疗服务，5分。
资料，现场评估。
卫计委
分）
供便捷、高效的健康管理服务。
（五）中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。（7分）
（六）做好基本医疗
2.开展
1.辖区各社区卫生服务中心、乡镇卫生院有中医综合服务区。
设有中医综合服务
查阅
区
3心、乡镇卫生院比例达资料。
卫计委
100%，3分。
区的社区卫生服务中中医药养生
（1）宣传中医药养
查阅保健知识的宣传及中医适宜技术推广。
生保健知识，2分。
区
4资料，现（2）推广中医适宜技卫计委
场评估。
术，2分。
1.做好
（1）落实基本医疗基本医疗保险、城乡居民大病保险保险、大病保险和医疗
区
查阅人力社
4救助重大疾病保障等相资料。
保局区关政策，2分。
民政局
保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔和医疗救助（2）提高签约患者的医重大疾病保障。
疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施，2分。
2.基层医疗卫生机
（1）按基本药物目构优先配备录配置，1分。
查阅政部门规定和要求配备
3资料，现级医保药品报销目录，使用医保报销药物，非场评估。
基本药物占基层用药的配备使用一30%及以上，2分；低于定数量或比例的药品。
30%不得分。
卫计委
区接。（7使用基本药（2）按省级卫生计生行分）
物，根据省
1.政府（七）引导、市场动员社驱动、社会会力量力量参与，参与慢为慢性病患性病防者提供健康控工
（1）有效引进社会资本参与慢性病防控，1分。
（2）商业健康保险参与医疗救助，1查阅
区
4分。
（3）通过向资料。
卫计委
社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供管理服务。
健康管理服务，2分。
作，促
进医养结合。
2.促进
（1）医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例≥80%,2分；（7分）
慢性病全程防治管理服务与居家养
查阅
区
3老、社区养60-70%，1分；低于60%资料。
卫计委
老和机构养老服务融合。
不得分。
（2）具有医养结合机构的街道/乡镇覆盖率≥10%，1分。
全人群的死因监测、慢病与营养监测、*
1.规范（一）开展覆盖辖开展过
程质量六、控制和监测重点慢评估性病监（30测工分）
作。素和疾病负（15担。
分）
（5）慢阻肺监测，2分。
肿瘤随访登记，2分；
告，2分；
（4）况、影响因（3）心脑血管疾病报慢性病状营养监测，2分；
握辖区重点（2）每5年1次慢病与10资料。
卫计委
素监测，掌（1）死因监测，2分；
查阅
区相关危险因标，完成报告。
区慢性病及记报告达到基本技术指慢阻肺等重大慢性病登心脑血管疾病、肿瘤、利用省、地市、县三级人口健康信息和疾
2.慢性病预防控制信息管理系病监测数据互联互通。
测数据互联互通，5分。
（1）综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法开展社会因素调查，完成调查报
告，3分。
（2）（二）报告信息来源权威、准开展慢确、多元、综合，报告性病防控社会因素调查，定期发布调查结（3）报告调查结果清果（15晰、调查依据正确、对分）。
策合乎逻辑、目标设定科学、措施设计得当，2分。
（4）报告结果用于指引、评估示范
1.辖结构完整，有背景、方区每5年开法、现状与主要问题、展一次慢性病防控社会主要对策与具体措施等因素调查。
内容，2分。
办事处
查阅卫计委
9资源分析、预期目标、资料。
各街道
区
现场
区
5统，实现重点慢性病监评估。
卫计委
区建设及慢性病综合防控工作计划的制定，2分。
（1）辖区政府每5年发布含慢性病防控内容的综合健康报告，3分。
（2）综合健康报告主要结果用于政府工作报告，3分。
2.辖区慢性病综合防控工作与政府发布人辖区社区文化建设、健群慢性病防康城市建设、文明创控有关健康建、公共服务与公共产信息。
品等相关项目有机衔接整合，以达到1+1>2的实际效果。建立协同工作机制并有效衔接达3项，10分；1-2项，5分。
慢七、创新引领性病综合防控工作有
1.倡导慢性病综合防控工作与当地社会、慢性病综合防控工作与辖区社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公
查阅
项目计划10书与总结报告等资
区慢性病综合防控示范委
查阅政府办
6资料。
区卫计
区
（30特色、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合。
共产品等相关项目有机衔接整合，以达到1+1>2的实际效果。建立协同工作机制并有效衔接达3项，10分；1-2项，5分。
料，现场区建设分）
可复制、可推广。（30分）
评估。
工作领导小组各成员单位
查阅案例文
创新特色案例达2*2.总结个，案例撰写符合要
有创新、特求，15分；1个，10色案例。
分。
素材等资料，现场评估。
查阅每项被推广应查看
3.示范
示范区成功经验被区成功经验
在全省被推3分。
广应用。
的推广文件、推广后的反响省级要求推广2项，5分；1项，5描述件、成功经验15相关原始
该案例的件，查阅
等资料，现场评估。
合计
注：加“*”加粗部分是核心指标，为必须开展项目。
300
篇二：慢病综合防控示范区工作制度
2024慢病综合防控示范区实施方案5则范文
《____慢病综合防控示范区实施方案》
为慢病患者提供个性化的健康管理方案，包括疾病诊断、药物治疗、生活干预、心理支持等多维度的服务。并加强社会工作人员、志愿者的培训，提高其对慢病患者的健康教育和支持的专业水平，提供精准有效的个性化健康管理服务。
篇三：慢病综合防控示范区工作制度
北京市卫生局关于印发北京市慢性非传染性疾病综合防控示范区创建管理办法的通知
文章属性
【制定机关】北京市卫生局
【公布日期】2011.12.30?
【字
号】京卫疾控字[2011]110号
【施行日期】2011.12.30?
【效力等级】地方规范性文件
【时效性】现行有效
【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
北京市卫生局关于印发北京市慢性非传染性疾病综合防控示范区创建管理办法的通知
（京卫疾控字〔2011〕110号）
各区县卫生局，市疾控中心：
根据卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法》（卫办疾控发〔2011〕35号）的有关要求，为进一步推动全市慢性病综合防控工作，我局组织制定了《北京市慢性非传染性疾病综合防控示范区创建管理办法》（以下简称《管理办法》），现印发给你们，请认真贯彻落实，并就有关工作提出如下要求：
一、创建慢性非传染性疾病综合防控示范区是总结、探索我市政府主导、多部门合作、全社会共同参与的慢性病综合防控工作模式的重要途径，各区县要高度重视，以此为契机推动本辖区慢病防治工作。
二、示范区创建以行政区域为单位，根据本辖区慢病状况和工作基础，比照《管理办法》中的考核评价方案进行自评，按照自愿原则进行申报。
三、开展示范区创建的区县要加强组织领导，成立示范区慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制和定期联席会议制度，安排专项资金，确保各项
工作顺利开展。
四、市卫生局对全市示范区工作进行统一领导和管理，定期组织检查、督导和评估；市疾控中心负责技术指导、质量控制和培训。各区县要按照《管理办法》中的申报要求和考评标准，在市卫生局的统一部署下，安排好工作进度，并做好各项考评准备工作。
二〇一一年十二月三十日
附件：
北京市慢性非传染性疾病综合防控示范区创建管理办法
为落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）的有关要求，加强慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）预防控制工作，北京市卫生局决定在全市范围内开展慢性病综合防控示范区创建工作。为确保示范区的顺利建设和可持续发展，推进各项防治措施的落实，特制订本管理办法。
一、慢性病综合防控示范区的申报和审批
（一）慢性病综合防控示范区的申报原则
鼓励各区（县）积极开展示范区创建工作，并按照自愿申报原则，符合条件的地区均可申报，由区（县）卫生行政部门牵头组织示范区的自评与申报等工作。
（二）慢性病综合防控示范区的审批程序
1.拟申报市级示范区的县（区），以当地县（区）政府的名义，将申报材料提交至市卫生局备案，申报表可参照《北京市慢性病综合防控示范区/县申报表》（附件1）。
2.市卫生局牵头组织全市市级示范区创建、申报和考核评估工作。在市级示范区评估工作结束后，将按照国家有关要求以一定比例推荐优秀的市级示范区参评申报国家级示范区，并统一将申报材料上报至国家慢性病综合防控示范区工作办公室。
3.市卫生局组织对申报市级示范区的县（区）进行综合考核，具体工作由北京市慢性病综合防控示范区工作办公室负责。对考核合格者，授予“北京市慢性病综合防控示范区”称号，并予以公布，有效期三年。
二、创建慢性病综合防控示范区的目标和任务
（一）在示范区建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。
（二）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
（三）规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
（四）结合全民健康生活方式行动，广泛开展健康教育和健康促进，示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上，血压和血糖水平知晓率分别达到70％和30％，成年男性吸烟率在现有基础上下降5%。
（五）重视慢性病高危人群的早期发现，采取预防性干预措施。
（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理，人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%，高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
（七）探索适合于本地区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（八）总结经验，形成示范和带动效应，对慢性病综合防控成熟经验和技术进行推广。
三、慢性病综合防控示范区的管理及考评
（一）北京市卫生局成立慢性病综合防控示范区领导小组，对全市示范区工作进行统一领导和管理，定期组织检查、督导和评估。领导小组下设北京市慢性病综合防控示范区工作办公室，设在北京市疾病预防控制中心，负责市级慢性病综合防控示范区的具体业务工作和日常管理。
（二）北京市疾病预防控制中心负责技术指导、质量控制、督导和培训。
（三）示范县（区）成立示范区慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制。领导小组下设办公室，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。
（四）对北京市慢性病综合防控示范区实行动态管理。对已命名的示范区每三年进行一次考核，每年采取不定期抽查的方式加强考核评估，考评具体参照《北京市慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》（附件2）。考核不合格者，将限期改进，逾期仍未达到要求的取消其北京市慢性病综合防控示范区称号。
（五）鼓励各地建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制。慢性病综合防控示范区经费采取多种方式筹集，包括但不限于国家和地方配套的财政预算经费、示范区自筹经费、国内外项目资助经费等。
附件1：北京市慢性病综合防控示范区/县申报表
附件2：北京市慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案
附1：
北京市慢性病综合防控示范区/县申报表
示范区/县名称：
申报单位：
区/县卫生局
申报日期：
年
月
日
北京市慢性病综合防控示范区工作办公室
制
北京市慢性病综合防控示范区/县申报表
单位名称
负责人
电话号码
单位名称
联系人
电话号码
传真号码
电子邮箱
示
范
区
基
（包括示范区/县社会经济状况、人口统计学资料、医疗卫生服本
情
况
务、资源等背景资料）
示
范
区
完
成
工
作
情
况
汇
报
区
级
自
评
结
果
区/县卫生局单位公章
意见
年
月
日
附2：
北京市慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案
一、目的为进一步促进北京市慢性非传染性疾病综合防控示范区（以下简称示范区）工作的深入开展，全面落实各项慢病防控措施，及时发现和解决工作中存在的问题，总结和推广工作中的经验，推动示范区工作的顺利开展，特制订本方案。
二、示范区考评内容
具体考评内容如下：
（一）保障措施：当地政府与有关部门对示范区工作落实的组织、经费、政策、工作机制和队伍保障。
（二）社区诊断：描述与分析本示范区社会人口经济等基本情况、主要慢性病及危险因素流行状况等，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，为评估示范区工作提供基础数据。
（三）监测：建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等。
（四）健康教育和健康促进：媒体宣传、宣传资料技术支持、社区宣传与支持性环境、宣传日活动的开展及动员学校、单位等全社会参与情况。
（五）全民健康生活方式行动：开展示范创建、工作场所干预、群众社区健身活动、以及平衡膳食和烟草控制等活动。
（六）高危人群发现和干预：利用多种途径进行慢性病高危人群早发现，实施管理和指导工作的开展情况。
（七）患者规范化管理：落实国家基本公共卫生服务规范，加强高血压、糖尿
病等慢性病患者规范化管理，提高患者自我管理能力的情况。
三、示范区考评的标准
具体考评将采用基本分和附加分的方法，将汇总总分作为评选的主要依据。其中基本分1000分，附加分280分，总分满分1280分。考评内容共分7大项，每项有多个指标。北京市慢性病综合防控示范区的考评标准为总分达到850分。
（一）保障措施（250分）
1.组织保障（80分）
（1）由示范县（区）所在地政府主要领导担任组长的领导小组负责示范区工作（20分）。政府主要领导任组长得20分，卫生行政部门主要领导任组长得10分。
（2）领导小组每年至少召开一次工作会议，落实各部门解决慢性病防控措施（15分）。
（3）建立卫生、广电、体育、财政、民政、教育、文化等多部门工作协调制度，各部门有明确职责及履行情况记录，设有联络员（20分）。
（4）示范区办公室每年至少召开4次联络员会议，协调并解决慢性病防治重点问题（15分）。
（5）有专家技术组指导示范区工作计划及工作记录（10分）。
2.经费保障（50分）
（1）示范县（区）所在地政府提供示范区创建所需的项目经费（20分）。
（2）疾控机构慢性病防控经费不少于业务总经费的10%（20分）。业务总经费是指地方财政拨款除去人员和公用费（办公、水电等）的费用，用于购置计划免疫疫苗的费用不包括在内。
（3）慢性病防控经费专款专用，可查实（10分）。
3.政策保障（70分）
（1）示范区所在地政府有因地制宜、切合实际的慢性病预防控制工作内容（25分）。
（2）示范区有慢性病防控规划（20分）。
（3）至少出台1项必要的慢性病防控相关政策（25分）。出台2项及以上政策附加20分。
4.队伍保障（50分）
（1）区/县疾控中心有慢性病防控专业科室，人员不少于3人（20分）。
（2）区/县疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次（10分）。
（3）市疾控中心对下级疾控机构技术指导和培训每年不少于2次（10分）。
（4）区/县医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次（10分）。
（二）社区诊断（50分）
1.从社会学、流行病学以及管理学角度出发，针对社区人群健康问题开展社区诊断工作（20分）。社区诊断是指覆盖全辖区的诊断工作，应反映辖区内近两年情况。
2.完成社区诊断报告（30分）。社区诊断报告应涵盖如下内容：当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况（10分）；当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况（10分）；结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准（10分）。
（三）监测（155分）
1.死因监测（45分）
（1）各级医疗卫生服务机构报告覆盖率100%，死亡网络报告漏报率小于5%，审核率达95%以上（15分）。各级医疗卫生服务机构报告覆盖率＝各级医疗卫生服
务机构开展死因报告工作的个数/示范区内各级医疗卫生服务机构总数×100%，死亡报告漏报率＝（漏报调查估计死亡数-报告死亡数）/估计死亡数×100%，死亡网络报告审核率＝死亡报告已审核数/死亡网络报告总数×100%。各项指标分别为5分。
（2）居民粗死亡率原则上不低于6‰，全人群居民不明原因疾病死亡率5%以下，编码错误率5％以下（10分）。全人群居民粗死亡率＝报告死亡数/报告人口数×1000‰，不明原因疾病死亡率＝死因编码为R00-R99报告死亡数/总报告死亡数×100%，编码错误率＝编码错误的个案数/已编码的个案数×100%。不明原因疾病死亡率和编码错误率指标分别为5分。
（3）至少每年开展1次覆盖示范区所有街道或乡/镇的漏报调查，出具漏报调查报告至少应涵盖漏报死亡病例信息等相关重要内容（10分）。
（4）每年度进行监测综合分析及报告，出具分析报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容（10分）。
2.慢性病及危险因素监测（45分）
（1）每年完成1次慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查（20分）。每个核心指标为5分。
（2）每3年完成1次辖区全人群抽样调查，调查方案全面、科学、合理，所得数据可反映当地实际情况（15分）。行为危险因素问卷调查、体格测量、实验室检查三类指标各占5分。
（3）撰写监测报告，出具分析报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容（10分）。
3.肿瘤登记（45分）
（1）辖区内医疗机构报告覆盖率100%，恶性肿瘤死亡发病比（MIRatio）在
0.6和0.8之间，病理诊断率（MV%）大于66%，仅有医学死亡证明书比例（DCO%）低于15%，发病率与前一年比较浮动在10%以内（25分）。肿瘤登记流程参照《中国肿瘤登记工作指导手册》的要求。
（2）每年度开展恶性肿瘤发病死亡和生存的分析。年度报告分析应涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果（包括发病率、死亡率、生存率、变化趋势）、主要发现和建议等内容（20分）
4.心脑血管事件报告（20分）
（1）辖区内医疗机构报告覆盖率100%，心脑血管疾病事件发生报告发病率不低于死亡率（10分）。
（2）每年度开展监测综合分析及报告，出具分析报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容（10分）。
（四）健康教育和健康促进（160分）
1.媒体宣传（20分）
（1）结合当地实际情况制定操作性强的传播计划（5分）。
（2）当地主流大众媒体（受众多、覆盖面广）设置慢性病宣传专栏，定期传播防治知识和技能（10分）。2个及以上宣传专栏附加20分。
（3）每半年在电视台宣传至少1次（10分）。
（4）每年在公共场所设置不少于2块户外广告牌（10分）。
2.宣传资料技术支持（40分）
（1）每年提供印刷资料和宣传栏模板分别不少于8种（10分）。
（2）每年提供不少于6次公众健康咨询活动核心信息（10分）。每次核心信息覆盖不同内容。
（3）每年提供不少于3种音像资料模板（10分）。。
（4）每年提供不少于8次健康知识讲座的核心信息及参考教案（10分）。
3.社区宣传和支持性环境（40分）
（1）健身场所和健康教育活动室在当地社区的覆盖率达到90%以上（10分）。覆盖率＝有健身场所或健康教育活动室的社区数/辖区社区总数×100%。
（2）社区健康讲座每年不少于4次，每次不少于50人（10分）。
（3）宣传栏社区覆盖率达90%以上，至少2个月更新1次（10分）。覆盖率＝有宣传栏的社区数/辖区社区总数×100%。
（4）社区卫生服务中心提供至少6种宣传材料，每星期播放宣传视频至少3次（10分）。
4.儿童青少年健康促进（25分）
（1）中小学校开设慢性病健康教育课覆盖率不低于60％，3年内达到100％（15分）。覆盖率＝开设慢性病健康教育课的中小学校数/辖区中小学校总数×100%。每学期以班级为单位，课程不少于2学时。
（2）幼儿园开设健康讲座覆盖率不低于60％，3年内达到100％（10分）。覆盖率＝开设健康讲座的幼儿园数/辖区幼儿园总数×100%。
5.宣传日活动（20分）
每年至少3场，每次不少于300人（20分）。每年4场及以上的可附加20分。
（五）全民健康生活方式行动（135分）
1.工作场所干预（20分）
机关、企事业单位落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟，达到要求的覆盖示范区企事业单位30％以上（20分）。覆盖50％及以上的可附加20分。覆盖率＝落实工作场所工间操健身制度的企事业单位/辖区内企事业单位总
数×100%。
2.群众社区健身活动（25分）
（1）开展多部门参与的集体性健身活动每年不少于1次（5分）。
（2）社区有3个以上群众性健身活动团体，每月至少组织开展1次活动（10分）。
（3）每天运动量达到6000步以上成年人达到35％以上（10分）。
3.平衡膳食（20分）
（1）示范区出台推广食品营养标签相关政策，销售企业执行食品营养标签的加工食品比例不低于50％（10分）。
（2）利用5年时间将居民人均每日食盐摄入量将至10克，利用10年时间将居民人均每日食盐摄入量将至8克（居民人均每日食盐摄入量每年降低0.5克）（10分）。
4.烟草控制（30分）
（1）1年内示范区无烟医疗卫生机构覆盖率为100％（10分）。覆盖率＝无烟医疗卫生机构数/辖区医疗卫生机构总数×100%。1年内覆盖率未达到100%不得分。
（2）每年至少新创建2家卫生系统外的无烟单位（10分）；每年创建5家以上的附加20分。
（3）到2015年，示范区成年男性人群吸烟率在现有基础上下降5%（10分）。
5.示范创建（40分）
根据全民健康生活方式行动方案，创建示范社区、示范单位、示范食堂和餐厅，每年各类示范创建不少于2家（40分），其中每创建1家得5分。每年每类示范创建5家及以上的附加20分。
（六）高危人群发现和干预（130分）
1.高危人群发现（70分）
（1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90％及以上（20分）。查阅过去一年医疗卫生机构的门诊记录。
（2）每2年1次为机关、企事业单位职工提供体检的单位覆盖率达到50％（20分）。达到80％及以上的附加20分，发现高危人群且实施管理的附加20分（建立档案且有随访管理记录）。覆盖率＝为职工提供体检的单位数/辖区内企事业单位总数×100%。
（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增（30分）。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点得2分，提供全部5种自助检测服务得1分。
（4）实施社区主动筛查高危人群的附加20分。
（5）干预重点癌症早诊率达到50％及以上的附加20分。
2.高危人群干预（60分）
（1）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%（20分）。知晓率＝知晓高危人群标准的成人数/被调查人群总数×100%。
（2）人群体重知晓率达到70％及以上（10分）。知晓率＝知晓体重的成人数/被调查人群总数×100%。被调查人群应来自示范区全人群抽样。
（3）人群腰围知晓率达到70％及以上（10分）。知晓率＝知晓自身腰围的成人数/被调查人群总数×100%。被调查人群应来自示范区全人群抽样。
（4）人群血压知晓率达到70％及以上（10分）。知晓率＝知晓血压的成人数/被调查人群总数×100%。被调查人群应来自示范区全人群抽样。
（5）人群血糖知晓率达到30％及以上（10分）。知晓率＝知晓血糖的成人数/被调查人群总数×100%。被调查人群应来自示范区全人群抽样。
3.口腔卫生（附加40分）
（1）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率应在2010年基础上，逐年增加30％（附加20分）。
（2）适龄儿童窝沟封闭率达到50％以上（附加20分）。
（七）患者管理（120分）
1.基本公共卫生服务均等化（60分）
（1）高血压患者登记率达到当地调查患病率或全国平均患病率的60％及以上（10分），糖尿病登记率达到60％及以上（10分）。
（2）高血压患者规范化管理率不低于35％（10分）。糖尿病患者规范化管理率不低于30％（10分）。管理率＝得到管理的患者数/辖区内估算患者数×100%。
（3）高血压患者血压控制率不低于30％（10分）。糖尿病患者血糖控制率不低于25％（10分）。控制率＝得到控制的患者数/辖区内估算患者数×100%。
2.患者自我管理（60分）
（1）1年内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加（30分）。每成立1个自我管理小组得1分，每个自我管理小组每年完成6次及以上活动得2分。
（2）社区患者自我管理小组覆盖率不低于30％（30分）。覆盖率＝开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%。
四、组织与实施
（一）区级自评
按照自愿逐级申报的原则，各区县卫生局组织示范区的创建、申报和自评工作。区级自评工作应于每年的4月30日前完成，于5月5日前由区县卫生局将申报材料上报市级示范区工作办公室。
（二）市级考评
市卫生局于每年5月31日前组织对申报的各区县进行市级慢病综合防控示范
区考核评估，考核评估组由相关部门和领域的专家共同组成。并于每年6月推荐优秀的市级示范区参评国家级示范区。
（三）考评方法
1.查阅各区/县上报示范区工作资料，包括相关文件、记录、照片、报表、工作总结和区级评估报告等。
2.听取示范区工作情况汇报。
3.抽查部分现场，进行考察与评估。
（四）考评步骤
1.熟悉被考评示范区的工作计划、实施方案、各类文件等资料。
2.收集示范区工作开展情况、项目活动、效果等信息。
3.根据考核评定标准对示范区工作进行评分，并将考评结果向示范区反馈。
4.完成考评报告，并公布。
附表：
北京市慢性非传染性疾病综合防控示范区汇总表
基大类
项目
考核指标内容
评分标准
本附加分
分
一、保障
措施
障
（250分）
（80（一）组织保（1）由示范县
20政府主要领导
（区）所在地政任组长20分，府主要领导任组卫生行政部门长的领导小组负主要领导任组责示范区工作。
长10分。
分）
（2）领导小组
15满足要求得15每年至少召开一分。
次工作会议，落实各部门解决慢性病防控措施。
（3）建立卫生、广电、体育、财政、民
20多部门合作达到2-4家10分，5家及以
政、教育、文化上20分。
等多部门工作协调制度，各部门有明确职责及履行情况记录，设有联络员。
（4）示范区办
15满足要求得15公室每年至少召分，联络员会开4次联络员会议不足4次不议，协调并解决得分。
慢性病防治重点问题。
（5）有专家技
10满足要求得1术组指导示范区分。
工作计划及工作记录。
（二）经费保障
（50（1）示范县供配套经费不得分。地方和得20分，不提地方提供配套2020分）
（区）所在地政中央配套比例府提供项目经费。
在1：1和2：1之间（含1：1）附加10分，2：1及以上附加20分。
（2）疾控机构
20无慢性病经费慢性病防控经费不得分，10%以达到业务总经费下每减少1%扣的10%及以上。
2分。
（3）慢性病防
10满足要求得1控经费专款专用，可查实。
分。
（三）政策保
障
（1）示范区所（70具体工作计划在地政府有因地得25分，列入工作列入政府将慢性病防控
25分）
制宜、切合实际多部门工作计
的慢性病预防控划得15分，列制工作内容。
入卫生部门工作计划得10分。
20政府出台2（2）示范区有慢性病防控规划。
分，多部门出台得15分，卫生行政部门出台得10分，疾控机构出台得5分。
2520（3）至少出台1政府出台政策项慢性病防控相并落实得25关政策。
分，多部门出台并落实得20分，卫生行政部门出台并落实得15分。每年出台2项及以上政策附加20分。
（四）队伍保障
3人及以上得（50分）
20分，1-2人（1）区/县疾控得10分；无独中心有慢性病防立慢性病科但控专业科室。
慢性病人员达到3人及以上得10分，1-2人得5分。
科且人员达到有独立慢性病210（2）区/县疾控4次以下者每中心对基层医疗次技术指导和卫生机构技术指培训2.5分。
导和培训每年达到4次及以上。
（3）接受市疾
102次以下者每控中心技术指导次技术指导和和培训每年达到培训5分。
2次及以上。
10（4）区/县医疗4次以下者每机构对基层医疗次技术指导和卫生机构技术指培训2.5分。
导和培训每年达到4次及以上。
二、社区诊断
（50分）
（五）社区诊
断
（50分）
次得20分，3-（1）从社会4年开展1次学、流行病学以得15分，5-6及管理学角度出年开展1次得发，针对社区人
群健康问题开展
社区诊断工作。
或从未开展均不得分。
10分，7年及以上开展1次1-2年开展1230社区诊断报告应反映三部分内容，包括当
地人口、社（2）完成社区会、经济、政诊断报告，报告策与环境、当包括：当地人地卫生资源配口、社会、经置等基本情济、政策与环境况；当地居民等基本情况，当慢性病患病、地居民慢性病患死亡及危险因病、死亡及危险素流行情况；因素流行情况，提出符合当地结合社区诊断结实际情况的慢果提出符合当地性病防控重点实际情况的慢性人群、优先策病防控重点人略、目标、行群、优先策略、动措施和评价目标、行动措施标准。其中对和评价标准。
每一部分而言，反映辖区1-2年情况得10分，3-4年
情况得8分，5-6年情况得5分，7年及以上或未完成社区诊断报告不得分。
三、监测（155分）
（六）
死因监（1）县级及以为5分。覆盖测
（45分）
上医疗机构死亡率小于80%不网络报告：医疗得分，80-89%机构死亡网络报者3分，90-告覆盖率100%，99%者4分；漏漏报率小于5%，报率、审核率审核率达95%以不达标者不得上。
分。
（2）不明原因
10两项指标分别疾病死亡率5%以为5分，每增下，编码错误率加1%减1分。
5％以下。
（3）至少每年
10每年开展1次
各项指标分别15开展1次覆盖示漏报调查10范区所有街道或分，2年1次6乡/镇的漏报调分，3年1次3查，出具漏报调分。
查报告至少应涵盖漏报死亡病例信息等相关重要内容。
（4）每年度开
10每年出具1次展监测综合分析报告10分，2及报告，出具分年1次6分，3析报告至少应涵年1次3分。
盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等信息。
（七）慢性病次有代表性的慢监测的核心指（1）每年完成1每年完成1个
2及危险性病及危险因素标为5分。
因素监核心指标（包括测
（45分）
15（2）每3年完每3年完成1次辖区全人群
调查。
体重、腰围、血糖、血压）监测成1次辖区全人抽样调查得15群抽样调查，调分，行为危险查方案全面、科因素问卷调学、合理，所得查、体格测数据可反映当地量、实验室检实际情况。
查3类指标各5分。
（3）撰写监测报告，报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、10满分为10分。
主要发现和建议等信息。
（八）肿瘤登疗机构报告覆盖100%的不得记
率100%，恶性肿分，覆盖率达（45瘤死亡发病比到100%，但四（1）辖区内医覆盖率未达到
25分）
（MIRatio）在项指标一项不
0.6和0.8之达标20分，二间，病理诊断率项不达标15（MV%）大于66%，仅有医学分，三项不达标10分，四项死亡证明书比例均不达标5（DCO%）低于15%，发病率与前一年比较浮动在10%以内。
（2）每年度开展恶性肿瘤发病死亡和生存的分析。年度报告分析应涵盖背景、20满分为20分。
分。
目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果（包括发病率、死亡率、生存率、变化趋势）、主要发现和建议等信息
（九）心脑血管事件报告
管疾病事件发生分，90-99%者（20报告发病率不低8分，100%者10分。
10满分10分。
率100%，心脑血80-89%者6疗机构报告覆盖80%不得分，（1）辖区内医覆盖率小于
分）
于死亡率。
（2）每年度开展监测综合分析，出具报告，报告至少应涵盖
监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等信息。
四、健康教育与健康促进
（十）媒体宣（160分）
传
实际情况制定传年度传播计划（35分）
（2）当地主流播计划。
得5分，否则不得分。
1020在当地主流大众媒体（受众（1）结合当地情况，出具每
结合当地实际5大众媒体（受众多、覆盖面多、覆盖面广）广）设置健康设置慢性病宣传教育宣传专专栏，定期传播栏，定期传播防治知识和技能。
慢性病防治和健康素养知识和技能，设置
1个宣传专栏得10分，否则不得分。设置2个及以上宣传专栏附加20分。
10每半年在电视
台宣传慢性病（3）每半年在防治知识和技电视台宣传达到能达到1次及1次及以上。
以上得10分，否则不得分。
10每年设置2块
及以上慢性病（4）每年在公防治相关户外共场所设置2块广告牌或电子及以上户外广告显示屏等得10牌。
分，设置2块以下得5分。
（十（1）每年提供分别达到1-3一）宣印刷资料和宣传种3分，4-7传资料栏模板分别达到种6分，8种技术支8种及以上。
持
（40分）
及以上10分。
10（2）每年提供61-2次4分，次及以上公众健3-5次7分，6康咨询活动核心次及以上10信息，每次核心分。
信息覆盖不同内容。
10（3）每年提供31-2种5分，3种及以上音像资种及以上10料模板。
分。
10（4）每年提供81-3次3分，次及以上健康知4-7次6分，8识讲座的核心信次及以上10息及参考教案。
分。
（1）健身场所50%以下不得
和健康教育活动分，50-90%者室在当地社区的5分，90%以上
（十覆盖率达到90%者10分。
二）社以上。
区宣传
和支持（2）社区健康性环境
讲座每年达到4（4104次以下每次2.5分，4次及
次及以上，每次以上10分。
分）
不少于50人。
（3）宣传栏社区覆盖率达90%50%以下不得分，50-90%者
以上，至少2个5分，90%以上月更新1次。
者10分。
10每年提供至少
（4）社区卫生12种宣传材料，其中至少
服务中心提供至6种覆盖慢性少12种宣传材病防控内容，料，且每星期播且每星期播放放宣传视频至少宣传视频至少3次。
3次得10分。宣传材料少于12种、慢性病
防控内容的宣传材料少于6种或每星期播放宣传视频少于3次者得5分。
（十三）儿童青少年健康促进
3年内达到（25100％。每学期者15分。
到60％及以上，者10分，100%教育课覆盖率达5分，80-99%开设慢性病健康分，60-79%者（1）中小学校60%以下不得
15分）
以班级为单位，课程不少于2学时。
（2）幼儿园开
1060%以下不得设健康讲座覆盖分，60-79%者率达到60％及以3分，80-99%上，3年内达到100％。
者7分，100%者10分。
（十四）宣传日活
动
（20分）
场，且每场活每年至少3场，动人数不少于每次参与活动人300人的得20数不少于300分，否则不得人。
分。每年4场及以上附加20分。
（十五）工作场所干预
度，每人每天不20-29%者15（20五、全民健康生活方式行动
（135分）
少于20分钟，分，30%及以上工间操健身制19%者10分，位落实工作场所下不得分，10-机关、企事业单覆盖率10%以
2020日活动至少3每年开展宣传2020分）
达到要求的覆盖20分。覆盖示范区企事业单50%及以上附加位30％及以上。
20分。
（十六）群众社区健身活动每年至组织3分。
门组织的集体性分，非多部门（1）开展多部多部门组织5健身活少1次。
动
（25（2）社区有310有1-2个群众分）
个及以上群众性性健身活动团健身活动团体，体5分，3个
每月至少组织开及以上10分。
展1次活动。
（3）平均每天
105%以下不得运动量达到6000分，5-14%者3步以上成年人比分，15-34%者例达到35％及以7分，35%及以上。
（1）示范区出（十加工食品比例台推广食品营养20%以下不得上10分。
七）平标签相关政策，分，20-49%者衡
膳食
（20销售企业执行食3分，50%及以品营养标签的加上5分；知晓工食品比例不低率10%以下不于50％，人群膳得分，10-29%分）
食标签知晓率不者3分，30%及低于30%。
以上5分。
102011年度以基
（2）利用5年线调查（社区诊断、监测或
时间将居民人均专项调查数每日食盐摄入量据）数据评将至10克，10分，能够提供年降至8克（每该辖区居民人年降低0.5克）。
均每日食盐摄入量得10分，没有数据不得分。
（十八）烟
草
控制
（30分）
无烟医疗卫生（1）1年内示范机构覆盖率区无烟医疗卫生100%得10分，机构覆盖率为1年内覆盖率100％。
未达到100%不得分。
（2）每年至少
1020创建1家5新创建2家卫生分，2家及以1年内示范区1系统外的无烟单上10分，每年位。
创建5家及以上的附加20分。
102011年度以基线调查（社区
（3）到2015诊断、监测或专项调查数
年，示范区成年据）数据评男性人群吸烟率分，能够提供在现在基础上下该辖区居民成降5%。
年男性人群吸烟率得10分，没有数据不得分。
4020每年完成各类示范创建不少于2家得40分，其中每完成创建1家示范得5分。每（十
九）示根据全民健康生范
创建
区、示范单位、（40示范食堂和餐活方式行动方案，创建示范社分）
厅，每年各类示
范创建不少于2家。
年每类完成创建5家及以上的附加20分。
六、高危人群发现和干预
（130分）
（二十）高危人群发现
率达到90%及以（70分）
上。
者15分，90%及以上20分。
以上首诊测血压10分，75-89%卫生机构35岁分，60-74%者（1）各级医疗60%以下不得
22040覆盖率30%以下不得分，30-39%者10分，（2）每2年140-49%者15分，50%及以上次为机关、企事20分。达到业单位职工提供80%及以上的附体检的单位覆盖加20分，发现率达到50％。
高危人群且实施管理的附加20分（建立档案且有随访管理记录）。
可检测身高、（3）在社区、体重、腰围、医疗卫生机构、血压、血糖，公共场所等设立每个自助监测健康指标自助检点2分，提供测点，1年内建全部5种自助立至少10个，检测服务1且逐年递增。
分。
（4）实施社区主动筛查高危人群。
（5）干预人群重点癌症早诊率达到50％及以上。
（二十一）高危人群干预
年递增30％。
专项调查数群标准知晓率逐诊断、监测或查相比，高危人线调查（社区（1）与基线调2011年度以基
22203（60分）
据）数据评分，高危人群标准知晓率为1-9%得5分，10-19%得10分，20-29%得15分，30%及以上得20分。没有该数据不得分。
（2）示范区人30%以下不得分，30-49%者
群体重知晓率达5分，50-69%到70％及以上。
者7分，70%及以上10分。
（3）人群腰围30%以下不得分，30-49%者
知晓率达到70％5分，50-69%及以上。
者7分，70%及以上10分。
（4）人群血压30%以下不得分，30-49%者
知晓率达到70％5分，50-69%及以上。
者7分，70%及以上10分。
（5）人群血糖10%以下不得分，10-19%者
知晓率达到30％5分，20-29%及以上。
者7分，30%及以上10分。
（二十二）口
分，10-19%得腔卫生
（1）幼儿园和10分，20-29%（附加40分）
小学儿童龋齿充得15分，30%填率在2010年及以上得20基础上，逐年增分。机构覆盖加30％。
率达到60%及以上得20分。
（2）符合适应
20达到1-9%得5增加1-9%得52症儿童窝沟封闭分，10-29%得率达到50％以上。
10分，30-49%得15分，50%及以上得20分。
七、患者管理
（120分）
（二十三）基本公共卫生服务均等化
地调查患病率或分，60%及以上（60全国平均患病率得10分。糖尿者登记率达到当45-59%得7（1）高血压患44%得4分，不得分，30-记率30%以下高血压患者登2分）
的60％及以上。病登记率30%
糖尿病登记率达以下不得分，到60％及以上。
30-44%得4分，45-59%得7分，60%及以上得10分。
（2）高血压患
20高血压管理率者规范化管理率15%以下不得达到35％及以分，15-24%者
上，糖尿病患者4分，25-34%规范化管理率达者7分，35%及到30％及以上。
以上10分。
糖尿病管理率10%以下不得分，10-19%者4分，20-29%者7分，30%及以上10分。
高血压控制率10%以下不得分，10-19%者
4分，20-29%（3）高血压患者7分，30%及者血压控制率达以上10分。
到30％及以上，糖尿病患者血糖糖尿病控制率控制率达到25％5%以下不得及以上。
分，5-14%者4分，15-24%者7分，25%及以上10分。
2利用信息技术（4）利用信息支持，实现对技术支持，实现高血压、糖尿对高血压、糖尿病等慢性病患病等慢性病患者者的动态管理的动态管理。
附加20分。
（二十四）患者自我
管理
（1）1年内完成完成6次及以（60分）
活动的自我管理上活动2分，小组达到103-5次活动1个，逐年增加。
分，2次活动及以下不得分。
（2）社区患者
3030%以下每1%自我管理小组覆为1分。
盖率达到30％及以上。
每个小组每年小组得1分，1个自我管理32总分
1000280
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